Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola formularza. Kto może zamówić receptę przez internet? Osoba składająca zamówienie jest pacjentem Przychodni Rodzinnej Raszówka Pacjent jest ubezpieczony W dniu wypisania recepty nie przebywa w Szpitalu lub w innym zakładzie opieki zdrowotnej Recepta dotyczy leków, które były wcześniej przepisywane w Przychodni Leki przyjmowane są z powodu chorób przewlekłych Istnieje możliwość wypisania leków na okres 3 miesięcy Odbiór numeru recepty: recepta wystawiana w przeciągu maksymalnie 2 dni roboczych. Numer recepty zostanie wysłany w formie wiadomości SMS Imię i nazwisko:(*) Invalid Input E-mail: Invalid Input Telefon:(*) Invalid Input masa ciała w kg(*) Invalid Input wzrost w cm(*) Invalid Input Czy palisz papierosy?(*) Czy palisz papierosy? NIE, nigdy nie paliłam/paliłem NIE, ale kiedyś paliłam/paliłem TAK do 9 papierosów dziennie TAK 10-24 papierosów dziennie TAK więcej niż 24 papierosów dziennie TAK e - papierosy Invalid Input Nazwa leku:(*) Invalid Input Ilość opakowań:(*) Invalid Input Nazwa leku: Invalid Input Ilość opakowań: Invalid Input Nazwa leku: Invalid Input Ilość opakowań: Invalid Input Nazwa leku: Invalid Input Ilość opakowań: Invalid Input Informacja dla przychodni Invalid Input Administratorem danych osobowych jest Przychodni Rodzinna Raszówka Grażyna Woźniak ul. Kielecka 77, 26-080 Mniów. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu udzielenia świadczeń medycznych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz na podstawie Art. 9 ust.1 lit. h ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. Invalid Input reCaptcha(*) Invalid Input Wyślij zamówienie